Inovações Clínicas em Psicoterapia On-line:

Caminhos para a adoção de práticas baseadas em evidências

Fernanda Barcellos Serralta¹

Luan Paris Feijó²

¹Psicóloga, Doutora em Ciências Médias: Psiquiatria (UFRGS). Coordenadora do Laboratório de Estudos em Psicopatologia e Psicoterapia (LAEPSI), professora e pesquisadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), RS.

²Psicólogo, Doutorando em Psicologia (UNISINOS). Membro do Laboratório de Estudos em Psicopatologia e Psicoterapia (LAEPSI) do PPG em Psicologia da UNISINOS. Professor e Coordenador do Bacharelado em Psicologia da Factum Faculdade, RS.

Nem tudo que pode ser contado conta e nem tudo que conta pode ser contado [Not everything that can be counted counts and not everything that counts can be counted] (Albert Eistein)

Desde o início do século passado, quando uma das pacientes de Freud denominou um método inovador de tratamento das afecções neuróticas como a “cura pela fala”, até os dias de hoje, quando as psicoterapias psicodinâmicas, cognitivo-comportamentais, sistêmicas, humanistas, ecléticas e tantas outras foram desenvolvidas para promover e reabilitar a saúde psicológica de indivíduos, casais, famílias e grupos, muita coisa mudou. Neste artigo refletimos sobre a articulação entre dois vértices destas mudanças que impactam a psicoterapia na atualidade - a revolução digital e a crescente valorização das práticas psicológicas baseadas em evidências – e apresentamos uma breve síntese da nossa caminhada como pesquisadores na temática da investigação dos processos e da efetividade da psicoterapia on-line e direcionamentos futuros.   

A prática clínica está sendo progressivamente atravessada por desenvolvimentos tecnológicos que ampliam o olhar humano e/ou a sua ação, e potencialmente fornecem maior confiabilidade aos processos de intervenção e avaliação. Por exemplo, já temos no país instrumentos de avaliação psicológica aplicados por meio das tecnologias de informação e comunicação (TICs), plataformas digitais para atendimento psicológico e/ou psicodiagnóstico/avaliação psicológica, uso da realidade virtual para tratamentos de fobias, aplicativos para cuidado autoguiado em saúde mental, entre outros recursos (Peuker & Serralta, 2020). Acredita-se que com tais desenvolvimentos, aliados à necessidade atual de distanciamento físico em razão da pandemia da COVID-19, tenham contribuído para o maior interesse dos psicólogos sobre como as TICs podem ser incorporadas na sua prática profissional. 

As TICs podem ser associadas à psicoterapia de diversas formas, como recurso auxiliar (por exemplo, uso de aplicativo para apoio à comunicação ou para intervenção entre sessões) ou como veículo da relação e da comunicação, como ocorre na Psicoterapia On-line e nas intervenções pela Internet. Em qualquer destes cenários faz-se necessária a investigação e a produção de conhecimentos para nortear a prática clínica com segurança e cuidado ético e técnico.

A prática de psicoterapia on-line pelos psicólogos, no Brasil, foi regulamentada pelo Conselho Federal de Psicologia, por meio da Resolução CFP n° 11/2018 (Conselho Federal de Psicologia, 2018). Anteriormente, a prestação de serviços psicológicos à distância estava restrita a orientação psicológica de até 20 sessões e a psicoterapia em caráter experimental (Conselho Federal de Psicologia, 2012). Mais recentemente, em razão da pandemia, a resolução de 2018 foi parcialmente suspensa, dando lugar à Resolução CFP nº 04/2020 (Conselho Federal de Psicologia, 2020), que flexibiliza a atuação de forma remota, mas reforça necessidade de cumprimento do Código de Ética e obrigatoriedade de cadastro no e-Psi. Conhecer tais resoluções é fundamental para a prestação de serviços psicológicos on-line. Recomendamos ainda a cartilha que elaboramos para orientar psicoterapeutas nesta forma de atendimento (Feijó & Serralta, 2020).

            Ainda que a aplicação de intervenções psicológicas à distância tenha recebido impulso recente, ela não é exatamente nova. Freud realizou sua primeira “autoanálise” mediada por carta, ou seja, sua correspondência (entre 1887 e 1902) com um amigo íntimo, o médico otorrinolaringologista William Fliess.  Em 1909, o pai da psicanálise publicou a “Análise de uma fobia em um menino de cinco anos”, análise esta realizada por procuração, por meio das informações e conversas com o pai do pequeno Hans. Não obstante, a psicanálise e as psicoterapias em geral são práticas que se desenvolveram, refinaram e consolidaram em interações presenciais, face-a-face. Com os recentes desenvolvimentos surgem então, entre os clínicos e pesquisadores das diversas orientações, novas questões: Quão efetiva são as psicoterapias on-line? O que muda em termos dos seus processos? Como se estabelece e desenvolve a colaboração terapêutica? Quais os alcances e as limitações destas práticas?

Como pesquisadores, buscamos responder algumas destas perguntas, por meio de investigações científicas, e difundir seus resultados aos clínicos para colaborar com o desenvolvimento, no âmbito da psicoterapia, da prática baseada em evidências (PBE), e da difusão de evidências baseadas em práticas (EBP). Mas, qual é mesmo a relevância da PBE e da EBP para os psicoterapeutas? A PBE é uma abordagem que busca resolver os diversos problemas que podem surgir na prática clínica por meio da melhor evidência disponível (ajustamento ao problema e qualidade da evidência), considerando as características do paciente (cultura e preferências) e a expertise do terapeuta (julgamento clínico). Nesta abordagem, são fontes de evidência tanto estudos experimentais como naturalísticos, incluindo de processos, entre outros (Serralta & Feijó, 2020). A EBP é um paradigma de investigação que dá suporte empírico às tradições e práticas culturais locais, isto é, às inovações eu os clínicos produzem no seu próprio fazer buscando soluções para os problemas reais que a psicoterapia apresenta em seus diferentes contextos. Desse modo, entendemos que é necessário não apenas investigar questões que apresentem relevância clínica, mas também a própria clínica tal como ela é cotidianamente praticada no país, com as particularidades da clientela e recursos locais. 

Contribuindo com tais premissas, o nosso grupo de pesquisa, há alguns anos estuda alguns dos impactos das TICs na prática psicoterapêutica, com atenção especial à psicoterapia on-line. Em estudo realizado em 2018 em conjunto com pesquisadores argentinos, avaliamos (Feijó, Roussos, Benetti & Serralta, 2018) o impacto das TICs nas psicoterapias presenciais (face-a-face) nos dois países. Destacamos aqui alguns dos achados da amostra brasileira:  Na época, 98.06% dos psicoterapeutas usavam mensagem instantânea para se comunicar com os seus pacientes/clientes, mas somente 8,7%, como intervenção clínica; a maioria dos psicoterapeutas (60,2%) já tinha usado a internet durante sessões de psicoterapia para psicoeducação ou como recurso para que seus pacientes compartilhassem informações pessoais, por exemplo; e ainda, 29.43% tinha utilizado videoconferência para realizar sessões de psicoterapia, como forma de garantir a continuidade da intervenção diante de alguma impossibilidade de manter, ao menos temporariamente, o contato face-a-face. Essa modalidade de psicoterapia pode ser denominada híbrida, pois conjuga os dois contextos presencial e on-line.

O projeto de Tese do segundo autor, em etapa final de desenvolvimento, orienta-se para o exame do processo-resultado da psicoterapia psicodinâmica on-line com pacientes com sintomas de ansiedade em nível moderado ou severo, e deverá em breve gerar valiosas informações para os clínicos e pesquisadores interessados nas especificidades das intervenções on-line que ao que tudo indica parecem existir, bem como no seu potencial para produzir mudanças não somente sintomáticas mas também a nível interpessoal e estrutural (intrapsíquico). Além disso, trabalhamos também, em parceria com pesquisadores chilenos, na avaliação da progressão da mudança genérica ao longo do processo de psicoterapia on-line. Com isso queremos compreender a extensão das mudanças que as intervenções alcançam, bem como como tais mudanças são produzidas e/ou facilitadas. Estes são estudos de casos sistemáticos, em que utilizamos gravação das sessões, aplicamos múltiplas medidas observacionais e de autorrelato que são repetidas ao longo do tratamento, visando a obtenção de descrições aprofundadas das interações paciente-terapeuta que são ao mesmo tempo passíveis de análises quantitativas (Serralta, Nunes, & Eizirik, 2011).

 Estudos qualitativos foram também por nós realizados com pacientes e terapeutas para compreender a sua percepção sobre o relacionamento e processo psicoterapêuticos on-line. Percebeu-se que pacientes se sentem mais rapidamente vinculados aos seus terapeutas do que o inverso. Os relatos dos pacientes com ansiedade vinculados à Tese já mencionada sugerem que o ambiente on-line é percebido como seguro e que, inclusive, facilita a vinculação e colaboração com o terapeuta. Por outro lado, num estudo que realizamos com terapeutas com experiência em psicoterapia on-line (Machado, Feijó, & Serralta, 2020), estes referiram a que ainda que o trabalho colaborativo acabe acontecendo de modo análogo às psicoterapias presenciais, o desenvolvimento da aliança, especialmente do vínculo, parece ser mais lento. É possível, portanto, que pacientes e terapeutas tenham percepções diferentes sobre o processo e o relacionamento psicoterapêutico on-line. Tais diferenças merecem ser mais bem examinadas em estudos futuros. Os terapeutas enfatizam que a psicoterapia on-line, em contraste com a face-a-face, apresenta dependência da qualidade da internet, maior vulnerabilidade do setting e limitação de conteúdos não-verbais. Para lidar com essas especificidades os terapeutas relatam algumas estratégias que julgam efetivas para minimizar impactos negativos, tais como: maior atenção a comunicação verbal e ampliação tanto da escuta como na expressão (por exemplo, gesticulando mais); combinações específicas, no contrato inicial, sobre manejo das interrupções, sobre os dispositivos que serão utilizados e sobre a integridade do local onde serão realizadas as sessões; maior atividade, focalização, e atenção às oscilações da aliança terapêutica, buscando repará-las no decorrer do tratamento.

A prática da psicoterapia on-line é ainda muito recente e incipiente no país. Os estudos existentes são escassos e há muitas questões ainda a serem feitas e respondidas não apenas sobre seus processos e resultados, mas também sobre o papel da internet, das interações e da realidade virtual na nossa vida pessoal e profissional. Por exemplo: As TICs contribuirão para ampliar a efetividade e a eficiência das psicoterapias? Como a nossa identidade pessoal e profissional é transformada com a crescente dependência da tecnologia em todos os âmbitos da nossa vida? Quais as implicações sociais desses desenvolvimentos? Elas servirão para diminuir ou para aumentar desigualdades, inclusive de acesso à saúde mental? Não pretendemos, obviamente, responder a todas essas perguntas, inclusive porque ultrapassam a psicologia como ciência e profissão e adentram outros campos que precisam ser pensados coletivamente pela sociedade. Acreditamos que a psicoterapia on-line não pode ser ingenuamente pensada como mudança apenas de contexto. Precisamos construir novas práticas examinando por meios científicos aquilo que já se faz e também as novas possibilidades de fazer. Os psicoterapeutas precisam conhecer a literatura existente, mas também formular e buscar responder a questões que surgem da observação cuidadosa da própria prática. Esperamos que o futuro da psicoterapia on-line no país seja solidamente alicerçado neste diálogo pesquisador-psicoterapeuta.

Referências

Conselho Federal de Psicologia. (2012) Resolução N^o 11, de 21 de junho de 2012.. Recuperado de https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2012/07/Resoluxo_CFP_nx_011-12.pdf

Conselho Federal de Psicologia. (2018). Resolução N^o 11, de 11 de maio de 2018. Brasil. Recuperado de https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2018/05/RESOLUÇÃO-No-11-DE-11-DE-MAIO-DE-2018.pdf

Conselho Federal de Psicologia. (2020). Resolução Nº 04/2020, de 26 de março de 2020.  Recuperado de https://atosoficiais.com.br/cfp/resolucao-do-exercicio-profissional-n-4-2020-dispoe-sobre-regulamentacao-de-servicos-psicologicos-prestados-por-meio-de-tecnologia-da-informacao-e-da-comunicacao-durante-a-pandemia-do-covid-19?origin=instituicao&q=04/2020

Feijó, L. P., Roussos, A. J., Benetti, S. P. C., & Serralta, F. B. (2018). Uso de las tecnologías de información y comunicación en el contexto brasileño de psicoterapia. Anales 13o Congreso Latinoamericano de Investigacion En Psicoterapia - SPR y 15o Congreso Chileno de Psicoterapia. Recuperado de http://congresopsicoterapia.cl/Programafinal2018.pdf

Feijó, L. P., & Serralta, F. B. (2020). Orientações básicas para realização de psicoterapia online. Porto Alegre: LAEPsi/Unisinos.

Machado, L. F., Feijó, L. P., & Serralta, F. B. (2020). Online psychotherapy practice by psychodynamic therapists. Psico, 51(3).

Peuker, A. C., & Serralta, F. B. (2020). Utilização de recursos tecnológicos para otimizar as intervenções psicológicas online: plataformas digitais, instrumentos e outras ferramentas. In Cruz, R.M., & Zwielewski, G., Eds. Manual de Psicoterapia On-line (no prelo).

Serralta, F. B. & Feijó, L. P. (2020). Processos e resultados da psicoterapia on-line: Quais evidências empíricas temos disponíveis? In Cruz, R.M., & Zwielewski, G., Eds. Manual de Psicoterapia On-line (no prelo).

Serralta, F. B. S., Nunes, M. L. T. & Eizirik, C. L. (2011). Considerações metodológicas sobre o estudo de caso na pesquisa em psicoterapia. Estudos de Psicologia (Campinas), 28(4), 501-510. https://doi.org/10.1590/S0103-166X2011000400010